昭通市昭阳区康态老年公寓入住申请表
昭通市昭阳区康态老年公寓：
我已阅读、知晓并遵照执行贵公寓制定的《入住须知》。现为我 入住贵公寓而填写此申请。我保证所填写内容客观真实。若有不真实，由此产生的经济责任和法律责任概由我和我的家人负责。
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一、入住人个人信息 |
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姓名 |
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性别 |
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年龄 |
岁 |
生日 |
月 日（ 历） |
照片 |
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族别 |
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身份证号 |
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电话 |
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家庭 住址 |
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退休单位 |
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特殊病史及现状 |
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现有 疾病 |
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服用自带药品 品名及服用方法 |
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辨认能力 |
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喜好、特长 |
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饮食、用药、行动、交谈忌讳 |
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二、申请护理等级 |
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按《入住须知》中“等级护理”的 级护理。 |
特殊要求 |
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三、特别申请 |
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是否同意老人单独外出 |
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四、义务赡养人或亲属的个人信息 |
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姓名 |
家庭住址 |
工作单位 |
与入住人关系 |
联系电话 |
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申请人： 入住人： 申请日期： 年 月 日
说明：1、请您如实填写各项内容，无内容栏请写“无”字。
2、“特殊病史及现状”栏，指曾经患过的严重疾病。
3、“现有疾病”栏，指高危如高血压、糖尿病、哮喘、偏瘫、心脑血管等疾病。
4、“服用自带药品品名及服用方法”栏，入住者能按时按量服用的填“自理”，需帮助服用的如实填写服用方法。
5、“辨认能力”栏，指神智清醒或间断清醒，完全失忆或部分失忆。
6、“饮食、用药、行动、交谈忌讳”栏，指忌吃食物和过敏药品，是否晕车、恐高、恐水、最怕提及事物、忌谈论内容。
7、“特殊要求”栏，指《入住须知》中未提及的服务项目。
8、“义务赡养人或亲属的个人信息”栏，赡养人有数人的，至少填2人的个人信息。并确保通讯畅通，通讯信息变动须及时告知公寓。
昭通市昭阳区康态老年公寓
地址：昭通市昭阳区旧圃镇九龙新天地小区
电话：0870-2887666
E-mail：wjlhfm@qq.com
